Algunos consejos sobre historia clínica

Abstract

Informa sobre las historias clínicas y el registro de los hechos hallados en la atención al paciente, así como lo que se hizo y se observó.

Afirma que la historia clínica es un documento importantísimo para el buen tratamiento del paciente, para la mejor orientación del trabajo del médico y para la evaluación de la calidad de atención en el hospital, además de ser un instrumento legal, y necesita ser bien llevada. La historia clínica de un paciente deberá constar de dos partes fundamentales, a saber: la parte Médica y la parte de Enfermería.

Explica que la parte Médica de la historia clínica debe ser una exposición de hechos, opiniones y conclusiones expresas por el médico, pero deben estar sustanciadas por los hechos en que se basan. Si los hechos no están establecidos, la opinión puede convertirse en una impresión equivocada. Los términos "negativo" y "normal" son opiniones y no hechos y por esta razón no deben ser utilizados, excepto como resultado de los hechos establecidos. Aún expresiones como "no se observó nada anormal" no deben ser defendidas, a pesar de ser bastante diferentes de la palabra "normal". Si quien hace la historia no establece la condición de determinado órgano, será mejor que lo diga francamente así, o que omita cualquier mención al respecto.

En algunos informes, como en los del radiólogo o del consultor, se espera por lo general una opinión. Los hechos hallados se establecen primero, estos son seguidos por conclusiones y posiblemente puede haber recomendaciones para exámenes o tratamientos posteriores. Se deber hacer una historia clínica completa de los enfermos admitidos al hospital. La historia del paciente muestra en su parte inferior los datos de identificación usual.

Describe las partes principales de la historia. Inicialmente tenemos: la descripción de la enfermedad actual, hecha por el enfermo, sus parientes o amigos; los síntomas subjetivos; los antecedentes de enfermedades del paciente; su residencia; su historia familiar y personal.

A continuación, explica las siguientes partes relacionadas con la atención médica: el diagnóstico que al principio es de presunción y se establece a la admisión del paciente, un diagnóstico final lógicamente se desprende de todos los estudios que se realicen al enfermo y los médicos prefieren insertarlos en su lugar correspondiente según con la secuencia de los hechos. Luego tenemos el examen físico; notas de evolución; órdenes de tratamiento del médico; informes de interconsulta; informe operatorio; informe de anestesia; condición a la salida; informe del patólogo; récord del parto en los casos del Servicio de Obstetricia.

Sobre la parte de Enfermería, señala que proporciona un informe cabal de la evolución del paciente en las horas de ausencia del médico, así como lo informa del cumplimiento de sus indicaciones. Esta parte contiene las gráficas de la temperatura, pulso, respiración, deposiciones y orinas; y las notas de las enfermeras.

Finalmente, acerca de las notas de las enfermeras, las describe como el récord de lo que las enfermeras hicieron y observaron, e indica la forma del llenado de esta parte. La enfermera que observa síntomas o administra el tratamiento debe ser la que haga la anotación en el récord.